Vragenformulier Jongeren

Kennismakingsgesprek & intake

Wilt u onderstaande vragenlijst invullen, aanvinken wat van toepassing is en desgevraagd een toelichting geven op uw antwoorden?

Profielfoto van Joanneke Marchal

Hoi, Ik wens je veel succes met het invullen van dit vragenformulier. We zien elkaar binnenkort bij het kennismakingsgesprek

Joanneke Marchal

Vul deze vragenlijst in één keer in. Sluit je Internetbrowser niet af, anders raak je mogelijk je antwoorden kwijt. Dit is afhankelijk van de instellingen van je Internetbrowser.

    Gegevens van deelnemer (uw kind)

    Naam deelnemer
    Deze naam komt op het Sta Sterk diploma te staan

    Gegevens van u (bevoegd gezag)

    E-mailadres

    Factuurgegevens

    Telefoonnummer
    Graag zonder spaties invullen

    Vragen met betrekking tot sociaal functioneren

    1. Op welke school en in welke groep/klas zit uw kind?

    2. Is school op de hoogte van deelname van uw kind aan de Sta Sterk training?

    Toelichting

    3. Doet uw kind aan sport?

    Ja, welke sport?
    Nee? Neemt uw kind deel aan andere (sociale) activiteiten? (bijv. scouting, muziekles, tekenles, schilderles, enz.)

    Toelichting

    4. Wat is de reden om uw kind aan te melden voor de Sta Sterk training?

    5. Is uw kind gemotiveerd voor de Sta Sterk training? Waar blijkt dat uit?

    6. Heeft uw kind klachten op één van de volgende gebieden?

    I. Mentaal, psychisch, verstandelijk, namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    II. Lichamelijk, namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    III. Leerprestaties, namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    IV. Anders, namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    7. Heeft uw kind contact gehad met hulpverlenende instanties, zo ja met welke?

    Toelichting indien de vraag met 'ja' is beantwoord

    8. Kunt u hieronder aangeven hoe uw kind functioneert met betrekking tot onderstaande sociale vaardigheden en sociale weerbaarheid

    1.) Leuke en aardige dingen denken over mijzelf
    (positieve zelfwaarneming / zelfbeeld)

    2.) Leuke en aardige dingen zeggen over mijzelf
    (complimenten geven)

    3.) Leuke en aardige dingen denken over een ander
    (positieve waarneming van anderen)

    4.) Leuke en aardige dingen zeggen tegen een ander
    (complimenten geven)

    5.) Reageren als iemand iets leuks tegen mij zegt
    (complimenten ontvangen)

    6.) Weten hoe ik me voel en hoe je deze gevoelens noemt

    7.) Vertellen aan anderen hoe ik me voel

    8.) Mijn gevoelens laten zien aan anderen (blij, boos, bang, enz.)

    9.) Lopen met mijn hoofd rechtop

    10.) Mijn schouders naar achteren en mijn rug recht houden

    11.) Mijn voeten stevig neerzetten en schouderbreed staan

    12.) Iemand recht aankijken (oogcontact maken)

    13.) Iemand recht aankijken als ik praat (oogcontact houden)

    14.) Boos kijken (oogcontact in lastige situaties)
    (bijv. bij het geven van je eigen mening geven)

    15.) Duidelijk praten

    16.) Zeggen wat ik vind (eigen mening)

    17.) Nee zeggen (weigeren als ik iets niet wil)

    18.) Sterk weglopen als ik een situatie niet heb opgelost

    19.) Zeggen waar ik last van heb
    (feedback of kritiek geven )

    20.) Reageren als een ander last heeft van mij
    (feedback of kritiek ontvangen )

    21.) Oplossingen bedenken voor lastige situaties

    22.) Regels afspreken met anderen
    (bij een spel om omgaan met elkaar)

    23.) Mezelf aan de regels houden

    24.) Samen met anderen oplossingen bedenken voor lastige situaties

    25.) Sterk opstellen bij een ruzie en dit uitpraten en oplossen
    (conflicthantering)

    26.) Een praatje beginnen

    27.) Een praatje onderhouden: luisteren, vragen stellen en je beurt afwachten

    28.) Een praatje beëindigen

    29.) Een goed moment kiezen om met anderen mee te mogen doen

    30.) Mijn eigen wil laten horen als ik mee wil doen met anderen
    (bij een spel of in een gesprek)

    31.) Reageren als ik niet mee mag doen met anderen

    32.) Hulp vragen

    33.) Hulp bieden aan een ander, opkomen voor een ander

    Wil je nog iets kwijt over bovenstaande deelvragen van vraag 8?
    Leeglaten indien niet van toepassing

    9. Kunt u aangeven op welke van onderstaande gebieden uw kind problemen heeft?

    Indien u (ook) 'Faalangst' heeft aangevinkt, op welk deelgebied heeft dit betrekking?

    I. Sociaal (angst bij het omgaan met anderen), namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    II. Motorisch (angst bij het bewegen), namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    III. Cognitief (angst bij het leren), namelijk...
    Leeglaten indien niet van toepassing

    Kan uw kind de lesstof en het niveau van de huidige lesgroep aan?
    Leeglaten indien er geen sprake is van cognitieve faalangst

    Vragen met betrekking tot functioneren binnen het pestprobleem

    10. Hoe lang wordt uw kind gepest?
    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    11. Waar wordt uw kind gepest?
    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    12. Door wie wordt uw kind gepest?
    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    13. Hoe wordt uw kind gepest?
    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    14. Pest uw kind zelf andere kinderen?

    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    Toelichting indien de vraag met 'ja' is beantwoord
    Leeglaten indien er geen sprake is van een pestprobleem

    15. Hoe reageert uw kind op de problemen m.b.t. sociale vaardigheid, sociale weerbaarheid of het omgaan met pesten?

    16. Praat uw kind er met u over thuis?

    Toelichting

    17. Kunt u hieronder aangeven hoe uw kind functioneert met betrekking tot onderstaande onderwerpen in relatie tot faalangst?

    1.) Ik heb er sterk behoefte aan dat anderen een positief beeld hebben van mijn mogelijkheden

    2.) Ik stel hoge eisen aan mijzelf

    3.) Ik kan tevreden zijn met wat en hoe ik zaken heb gedaan

    4.) Ik heb een perfectionistische instelling

    5.) Ik vraag om goedkeuring en ondersteuning

    6.) Ik ben snel uit balans wanneer de sfeer minder goed is

    7.) Bij nieuwe situaties ben ik vaak onzeker over de manier waarop ik moet handelen

    8.) Ik kijk vaak naar anderen als ik mij onzeker voel

    9a.) Ik vertoon de volgende uiterlijke reacties

    Toelichting indien de vraag met 'anders' is beantwoord

    9b.) Wanneer vertoon je deze uiterlijke reacties?

    10a.) Ik heb last van de volgende innerlijke reacties

    Toelichting indien de vraag met 'anders' is beantwoord

    10b.) Kan je dan aangeven hoe vaak en bij welke taken het voorkomt?

    11. Ik reageer gespannen, krampachtig of nerveus op onverwachte, nieuwe of onbekende situaties

    12. Ik stel vragen naar de bekende weg

    13. Ik ga in verzet, word vervelend of brutaal in bepaalde situaties

    14. Ik hang de clown uit in bepaalde situaties en neem het niet serieus

    15. Ik trek mij terug of word stil in bepaalde situaties

    16. Ik reageer inadequaat of krampachtig als er iets mis gaat of bij gemaakte fouten

    17. Ik ben overgevoelig voor kritiek

    Wil je nog iets kwijt?

    Door op 'verzenden' te klikken stem je ermee in dat joannekemarchal.nl - vanwege AVG-regelgeving - jouw informatie veilig (tijdelijk) opslaat, zodat er adequaat kan worden gecommuniceerd.